[보험상품 TIP] 알듯, 모를 듯. 헷갈리는 병원실비(의료실비관련) 보험특약

~4년 전만해도 병원비를 보상하는 의료비 관련 특약은 질병을 보장하는 질병입원의료비Ⅰ와 상해를 보장하는 상해의료비가 대부분이었다.

그러다 민영의료보험 등을 중심으로 의료비관련특약의 보상금액이 늘어나기 시작했으며, 이런 특약에는 질병의 입원을 보상하는 질병입원의료비Ⅱ,상해의 입원을 보상하는 상해입원의료비Ⅱ, 질병의 통원을 보상하는 질병통원의료비Ⅱ,상해의 통원을 보상하는 상해통원의료비Ⅱ 등이 있다.

● 질병입원의료비Ⅱ와 상해입원의료비Ⅱ

질병입원의료비Ⅱ와 상해입원의료비Ⅱ는 질병 또는 상해로 병원 또는 의원에 입원치료를 받는 경우 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액과 병실차액 중 50%를 보장금액 한도 내에서 보상하며,

자동차사고, 산재사고에 해당하는 경우 또는 국민건강 보험 미수혜자의 경우에는 본인이 부담한 입원의료비 총액의 40%를 한도 내에서 보상한다.

단, 자동차보험, 산재보험에서 지급된 비용은 중복 보상되지 않는다. 5년만기(또는 3년)로 자동으로 갱신이 되는 특약이며, 보상한도액은 최고 3,000만원 이다. 동일 질병 또는 하나의 질병으로 인한 보상 한도일은 발병일로부터(상해의 경우 사고발생일로부터) 365일이며, 일부 상품의 경우 180일을 한도로 한다.

● 질병통원의료비와 상해통원의료비

질병통원의료비와 상해통원의료비는 질병 또는 상해로 통원 치료를 받을 경우 통원제비용과 통원수술비의 통원의료비를 보상해준다. 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 약제비와 약사조제료도 이에 포함되지만, 한방 병/의원 치료시에는 보상하지 않는다.

통원 1일당 5천원을 공제한 의료비전액을 최고 10만원을 한도로 보상하며, 국민건강보험 미적용시에는 통원의료비 총액의 40%한도 내에서 보상한다. 발병일 또는 사고일로부터 180일 또는 365일을 한도로 통산 통원일수 30일까지 보상을 한다. 통원의료비 역시 5년 만기(또는 3년만기)로 자동 갱신되는 특약이다.

● 질병입원의료비Ⅰ

질병입원의료비Ⅰ는 질병으로 병원 또는 의원에 입원 치료를 받는 경우 입원실료, 입원제비용, 수술비의 의료비에 대하여 보상한다.

국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 비용의 80%에 해당하는 금액을 보상하며, 적용을 받지 못한 경우에는 총액의 30% 해당액을 한도내에서 보상한다. 주로 500만원, 800만원 한도 중 선택할 수 있으며, 각 항목별 해당내용과 보상한도는 다음과 같다. 질병입원의료비Ⅰ의 경우 병실차액은 보상 받지 못한다.

● 상해의료비

상해의료비는 사고로 신체에 상해를 입고 의사의 치료를 받은 경우 피보험자가 실제로 부담한 의료비 전액을 보상한다.

단, 피보험자가 국민건강보험을 적용 받지 아니한 경우에는 50%에 해당하는 금액을 한도 내에서 지급하며, 자동차보험, 산해보험에서 보상한 사고라 할지라도 중복으로 보상이 가능하다.

사고일로부터 180일 이내, 50만원~1,000만원을 한도로 보상하며 통원치료시 한방 병/의원의 통원도 보상해준다. 단, 음주, 무면허, 병실료 차액의 경우는 인정하지 않는다.

● 특약의 차이점

입원의료비Ⅱ(질병입원의료비Ⅱ와 상해입원의료비Ⅱ),통원의료비Ⅱ(질병통원의료비Ⅱ와 상해통원의료비Ⅱ)의 경우 5년(일부 3년)만기로 자동갱신되는 특약들이다. 따라서 갱신시 보험료가 변경될 가능성이 있다.

반면 질병입원의료비Ⅰ와 상해의료비의 경우 갱신되는 특약이 아니며, 보험료도 처음 가입시 납입보험료로 확정이 된다. 보험기간은 5년만기에서 80세만기로 다양하게 선택할 수 있다.

입원의료비Ⅱ와 통원의료비Ⅱ, 질병입원의료비Ⅰ와 상해의료비가 주로 함께 가입이 가능하며, 특정 상품에 한해 질병입원/통원의료비Ⅱ와 상해의료비, 상해입원/통원의료비Ⅱ와 질병입원의료비Ⅰ로 가입이 가능하다. 질병입원의료비Ⅰ과 질병입원의료비Ⅱ, 상해입원/통원의료비Ⅱ와 상해의료비는 동시에 가입이 불가능하다.

질병입원의료비Ⅰ의 경우 병실료 차액이 보상되지 않지만 질병입원의료비Ⅱ의 경우에는 50%까지 보상해준다.

상해의료비의 경우 자동차사고, 산재사고의 경우에도 50%에 해당하는 금액을 중복으로 보상해주며, 상해통원의료비에서 한방 병/의원의 통원치료를 보상하지 않는 반면, 상해의료비의 경우 한방 병/의원의 통원치료시에도 보상 받을 수 있다.

입원의료비Ⅱ와 통원의료비Ⅱ는 주로 민영의료보험, 통합보험, 어린이보험 등에서 판매되고 있으며, 질병입원의료비Ⅰ는 종합보험,간병보험에 상해의료비는 상해보험과 운전자보험에서 주로 판매된다.

● 병원실비를 보상하는 의료비특약 선택 방법

- 여러 상품을 가입하기 보다는 제대로 된 하나의 상품을 선택하는 것이 효율적이다.

병원 치료시 실제 부담한 비용을 보상하는 것을 실손 보상이라고 하는데, 정해진 한도 내에서 실제로 본인이 부담한 비용만큼만을 보상하며, 실제 부담한 비용을 초과해서 지급하지는 않는다.

또한 병원실비를 보상하는 의료비특약, 즉 실손 보상을 하는 특약의 경우, 중복으로 보상이 되지 않는다. 따라서 많은 상품에 가입되어 있다고 해서, 상품별로 본인이 부담한 실제 비용을 받을 수 있는 것이 아니며, 가입한 실손 보상 특약을 통틀어 본인이 부담한 비용을 초과할 수도 없다.

이 경우 상품별로 비례하여 본인이 부담한 비용내에서 각 상품별로 보상 받게 된다. 그러므로 병원실비를 많이 보상 받으려고 여러 상품에 가입하기 보다는 하나의 상품을 제대로 가입하는 것이 중요하다.

- 보장기간이 충분한지 고려해야 한다.

예전에 판매된 질병입원의료비Ⅰ와 상해의료비는 대부분 보험료는 확정되어 있으나, 보장 받을 수 있는 기간이 10년 내지 15년으로 한정되어 있다.

그러므로 ？？은 나이에 가입하여, 80세 이전에 보험기간이 빨리 종료하게 되는 경우라면 최근 최고 80세까지 보장이 가능한 민영의료보험 등의 상품으로 변경하거나 추가하는 것을 고려해봐야 한다.

- 의료비 관련 특약은 함께 보완하여 가입하는 것이 좋다.

하나의 의료비관련 특약으로 모든 것을 보상 받을 수는 없다. 질병 또는 상해에 대해서 보상하거나, 입원,통원 모두 보상하는 상해의료비를 제외하고는 입원 또는 통원에 대해서만 보상을 한다.

따라서 질병과 상해, 입원과 통원 등을 종합적으로 보상 받으려면 서로 보완관계에 있는 특약을 함께 가입하는 것이 효율적이다.

일반적으로 질병입원의료비Ⅱ,상해입원의료비Ⅱ,질병통원의료비Ⅱ,상해통원의료비Ⅱ를 함께 가입하거나, 질병입원의료비Ⅰ과 상해의료비를 같이 가입하고 있다.

최근 민영의료보험의 활성화에 맞물려 질병입원/통원의료비Ⅱ와 상해입원/통원의료비Ⅱ를 많이 가입하고 있는 추세이다.

- 같은 의료비 특약이라도 회사,상품별로 차이가 있다.

같은 의료비 특약이라도 회사,상품별로 보상하지 않는 손해에 차이가 있다. 디스크나 치매 같은 경우가 이에 속하는데, 약관에 나와있는 보상하지 않는 손해를 확인해 보고, 상품별로 차이를 비교해봐야 한다.

또한 자동 갱신시에 갱신 거절 사유가 있는 경우가 있는데. 거절 사유도 회사와 상품별로 차이가 있을 수 있으므로, 가입 전 확인해봐야 한다.